Devenir membre / Bazkide bilakatu

Bulletin d'adhésion à l'association HEMEN
2015 urte saria

A imprimer et à retourner à / Norat igorri:
Association Hemen
Résidence Alliance
Zone Jorlis
64600 ANGLET

L’adhésion correspond à la période du 1er juillet 2014 au 30 juin 2015.
Bazkidetza doa 2014ko uztailaren 1tik 2015ko ekainaren 30ra.

Je joins un chèque de / Huna xeke bat:

  • Adhésion simple / bazkidetza:  50 €

  • Adhésion de soutien / sustenguz: 60 € ou plus

  • Autres / diru laguntza handiagoa: ………………

  • Etudiants et demandeurs d’emploi /Ikasle eta langabetuentzat: 15 €
A l’ordre de Hemen / Hemen-en izenean


Nom / Deitura: ……………………………………………………………………………………………………

Prénom /Izena: ……………………………………………………………………………………………………

Adresse / Helbidea: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tél. : ………………………………………………………   Fax : …………………………………………………………………

Adresse électronique / Helbide elektronikoa: …………………………………………………………………@………………………………………………………………


Ci-joint un chèque de …………………… euros pour la période du 01/07/14 au 30/06/15.


Le : ………………………………………………………… egunean


Signature / Izenpedura